À la suite de la publication, en juin 2014, du rapport « Zéro sans solution ». Le devoir collectif de permettre un parcours de vie sans rupture, pour les personnes en situation de handicap et pour leurs proches, coordonné par D. Piveteau, la démarche « Réponse accompagnée pour tous (rapt) » en reprenait, en 2018, les recommandations au sein de quatre axes. L’axe 2 portait plus spécifiquement sur les objectifs de transformation de l’offre, pour passer d’une logique de places et de filières à une logique de réponses adaptées aux besoins spécifiques et évolutifs des personnes.
Dans un premier temps, nous rendrons compte ici du programme « Un avenir après le travail », de sa conception, de son déploiement, de ses réussites pour les personnes concernées et des défis qu’il soulève, comme illustration de la prise en compte de ces recommandations et des axes de la rapt (notamment le deuxième). Puis, dans un deuxième temps, à partir de ces enseignements, nous proposerons quelques pistes de réflexion sur ce qui « conditionne » l’évolution vers une « transformation “inclusive” de notre cadre de vie collectif », tel que le mentionne D. Piveteau dans son dernier rapport de février 2022.

Cette contribution présente une réflexion sur les transformations de l’offre médico-sociale à partir d’expériences et de pratiques partagées par quatre professionnels qui ont nourri le livret contributif Capdroits sur l’autonomie de vie comme droit humain. Il s’agit de mieux comprendre d’où vient la force transformatrice de l’offre médico-sociale et comment elle nécessite une incarnation par des professionnels, une actualisation et une traduction des idéaux dans des dispositifs visant à changer les pratiques.

Face à la difficulté de la mise en œuvre de projets de transformation de l’offre et en tenant compte des caractéristiques du territoire francilien, une démarche de soutien aux acteurs a été expérimentée par le CREAI Île-de-France, sous l’impulsion de l’agence régionale de santé d’Île-de-France. Cette expérimentation co-construite avec les différentes parties prenantes a abouti à la création de points de repère sous la forme d’un outillage (outil d’autopositionnement) et d’un accompagnement dédié (parcours de formation, appui d’un cabinet conseil). Cette expérimentation, qui a pour ambition d’être déployée plus largement, a fait l’objet d’une évaluation qui montre combien de nouvelles questions sont encore à l’œuvre.

À l’issue de la Conférence nationale du handicap de 2016, la France s’est engagée dans un mouvement significatif de transformation de son offre en direction des personnes handicapées afin de la rendre plus souple et plus inclusive.
Inscrit dans le cadre de la stratégie nationale de santé, le plan de transformation de l’offre s’est voulu ambitieux dans les intentions mais a connu des difficultés dans sa mise en œuvre. Sans jamais remettre en cause le cap fixé, les résistances sont apparues de toutes parts, venant ternir le bilan. Conscient que la transformation de l’offre est restée au milieu du gué, le gouvernement entend donner une nouvelle impulsion. Celle-ci devra tenir compte des écueils rencontrés dans le précédent plan de transformation et devra engager plus fortement les acteurs concernés pour aller résolument vers une société plus inclusive.
Plus qu’une transformation de l’offre, c’est un changement de paradigme qui est attendu, prenant mieux en compte le besoin de reconnaissance et d’émancipation des personnes les plus fragiles. Cette nouvelle approche doit se construire au plus près des lieux de vie et des territoires en mobilisant l’ensemble des acteurs à la co-construction des réponses. Ainsi, la nouvelle offre médico-sociale peut devenir un instrument parmi d’autres de notre système de protection sociale à destination de tous.

Sous pression internationale, l’administration française a amorcé officiellement une transformation historique, systémique et radicale de son offre de service médico-sociale. Mais un écart béant existe entre les intentions affichées et la réalité de cette transformation qui pèche par un évident manque de méthode, de pédagogie et de cohérence. En cause, la cacophonie entre de multiples acteurs publics, la valse des concepts, la prolifération logorrhéique de textes, rapports, normes, recommandations, etc. Cela se traduit pour les praticiens par un grand nombre d’injonctions paradoxales, l’absence perceptible d’objectifs et d’échéances clairs, la multiplication de dispositifs expérimentaux et l’impression inquiétante de naviguer à vue.
Néanmoins, les mentalités ont évolué et de nombreux opérateurs et professionnels volontaristes tentent de modifier leurs pratiques d’accompagnement des personnes concernées, tant en termes de postures, de méthodes que d’organisations. Toutefois, la tâche ne leur est pas facilitée par l’absence de véritables marges de manœuvre dans le cadre corseté d’une économie totalement administrée, trait historique de l’hyper-étatisation française. Pour réussir, la transformation devra passer par une simplification, une approche par objectifs au lieu d’un formalisme administratif obsolète, un changement des modalités de financement (solvabilisation des bénéficiaires), une réingénierie organisationnelle et une libéralisation des pratiques.

Le concept d’autodétermination, né en Amérique du Nord de recherches théoriques et empiriques en psychologie et en sciences de l’éducation, se diffuse aujourd’hui très largement dans la pratique de l’accompagnement médico-social. Or il bénéficie d’un autre fondement, plus théorique mais aussi de plus forte portée normative : dans la Convention Européenne des Droits de l’Homme et la jurisprudence de la Cour européenne des Droits de l’Homme qui a dégagé, depuis 2002, la notion très proche « d’autonomie personnelle ».
Du rapprochement de ces deux sources d’inspiration, et de l’éclairage particulier que donne l’application de cette notion aux situations de handicap, peut naître une vision renouvelée de l’accompagnement des personnes vulnérables, des obligations d’accessibilité qui pèsent sur la société et du rôle attendu des professionnels du travail social.

La notion de « parcours inclusifs » est le nouveau paradigme du secteur social et médico-social devant répondre à de nouvelles demandes échappant à la « tyrannie de l’offre historique ». Offre de lits en établissements avec la loi du 30 juin 1975 sur les institutions sociales et médico-sociale, étendue à des places avec la loi n° 2002-2 qui ajoute « services » à « établissements » pour arriver aux établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS).
Ces deux dernières décennies, la notion de « dispositifs » s’est imposée, avec des dispositifs annexes des ESSMS comme le sont les permanences d’accueil et de soins Alzheimer (PASA) dans les EHPAD et des dispositifs annexant les ESSMS comme les dispositifs ITEP.
La Conférence nationale du handicap du 26 avril 2023 veut imposer la notion de « solutions » alors que la France, au niveau international et européen, est sommée de désinstitutionnaliser la prise en charge des personnes à accompagner.
Les plateformes coopératives territorialisées de services sociaux et médico-sociaux, dans le cadre de la construction d’une cinquième branche de la sécurité sociale – la branche autonomie –, pourraient permettre le dépassement dialectique de toutes ces contradictions et injonctions paradoxales.

Les politiques publiques dédiées aux publics fragiles mettent dorénavant l’accent sur l’inclusion de ces personnes en milieu ordinaire de vie.
Consacrée aux établissements et services sociaux et médico-sociaux, la loi de janvier 2002 pourrait paraître en contradiction avec cette orientation. En fait, cette législation reste parfaitement compatible avec la doctrine actuelle de l’inclusion, dès lors qu’elle a anticipé et favorisé la mobilisation d’étayages diversifiés, consolidant les processus d’intégration et d’inclusion dans la cité.

Comment comprendre la lenteur de la mise en œuvre organisationnelle des lois sanitaires et médico-sociales promulguées dans la première décennie du XXIe siècle ? À partir des travaux de recherches, le plus souvent collaboratives, et des fonctions d’acteur du champ de l’auteur dans les trente dernières années, l’hypothèse est que si le nouveau cadre législatif a été porté par la réflexion de l’ensemble des acteurs, la « résistible » transformation de l’offre est plus le fait de l’irruption, dans le système d’action sanitaire et sociale, des situations dites complexes et d’une parole publique des personnes directement concernées. Cette « pression » politique et sociale agit sur les orientations politiques françaises en la matière, qui hésitent entre « réformer » et « transformer » le système d’action médico-sociale. Manquent encore à co-construire un système partagé de coopération des ressources et à diffuser une cartographie interactive de la transformation de l’offre.

La transformation de l’offre médico-sociale, appliquée au champ du handicap, est un terme, un enjeu auquel il est désormais systématiquement fait référence tant au niveau des politiques publiques, des associations représentatives des personnes et des familles que des organismes gestionnaires et des professionnels eux-mêmes. Pour autant, ce processus nécessite d’être mieux qualifié concernant ses déterminants sociopolitiques ainsi que son périmètre, sa profondeur et sa complexité. Souvent approchée par les objets techniques, administratifs ou opérationnels qui la dessinent peu à peu, il s’agit dans cet article de problématiser les différentes configurations organisationnelles que cette transformation revêt selon des formes successives de maturité interne et externe. La problématique du schéma cible d’une telle reconfiguration systémique sera abordée non pour figer les choses, mais pour éclairer le processus à l’œuvre au travers de quatre dimensions dynamiques qui nous semblent particulièrement structurantes du phénomène : l’intégration interne et externe de l’offre de services en réseau, la responsabilité populationnelle, la continuité des parcours, l’effectivité des droits et des rôles sociaux. À partir de cette grille d’analyse, trois configurations organisationnelles seront évoquées : le fonctionnement en dispositif intégré, la plateforme de services coordonnés, la plateforme territoriale de services intégrés à visée inclusive.