Les démarches d’évaluation des institutions médicosociales sont souvent vécues de manière intrusive par les équipes qui dénoncent l'incapacité de ces dispositifs à rendre compte des véritables enjeux des pratiques professionnelles. Face à ces écueils, nous avons développé et conduit deux évaluations internes fondées à la manière d’une recherche-intervention d’orientation clinique et ethno-anthropologique, au sein d’une institution regroupant un Foyer Occupationnel (FO) et un Foyer d’Accueil Médicalisé (FAM) accueillant des personnes en situation de handicap et de dépendance. Chacun de ces dispositifs était centré sur la recherche de la connaissance partagée du sens des pratiques et de la spécificité des enjeux institutionnels, afin de produire un travail d’auto-évaluation tout en contribuant à la formation des professionnels.
L’objectif de cet article est de présenter et de discuter les résultats, ainsi que les enjeux méthodologiques et conceptuels de ces démarches afin de porter contribution à l’élaboration d’une pratique de co-formation et d’évaluation alternative aux approches standardisées et managériales des établissements médicosociaux. En substituant aux démarches normatives d’évaluation des méthodes de recherche susceptibles de conjoindre approche scientifique, incertitude et enjeux cliniques qui font la spécificité des établissements médicosociaux, le dispositif soutient de manière inédite la participation des résidents et des professionnels aux pratiques d’évaluation. L’expérience valide également la pertinence et la fécondité d’un partenariat terrain/université qui mériterait sans doute d’être plus largement déployé.

Au tournant des années 2000, les principes de démocratie participative dans le champ sanitaire ont connu un fort développement en France, déclinant la représentation des usagers dans un nombre important d’espaces de consultation. En cela, ils assoient et légitiment la figure du « représentant des usagers » dans les processus décisionnels visant l’élaboration ou la redéfinition des politiques publiques. Pour le handicap, comme pour les autres secteurs de l’action publique, une place est généralement destinée à cette figure spécifique au sein d’un collège intitulé « représentants des usagers ». À rebours de la consécration du « représentant des usagers » dans les espaces de consultation, nous choisissons de déconstruire cette formulation pour en interroger la pertinence sémantique. Ce sont plus généralement aussi les enjeux démocratiques relatifs à la participation des usagers que nous questionnons.

Nous montrons que le secteur social et médico-social français est traversé par un processus de déprofessionnalisation qui se traduit par un développement de la dimension instrumentale du travail et un rétrécissement de sa sphère d’autonomie et de gratuité. Les nouvelles formes organisationnelles émergentes, plateformes de services en tête, sont susceptibles d’impulser un processus de reprofessionnalisation. Cela présuppose toutefois d’y renverser la pyramide hiérarchique de façon à faire vivre une gouvernance et un management dialogiques à même de conjoindre contrôle et autonomie.

Quand la direction décide d’un changement institutionnel : entre mythe fondateur, crise et examens de passage – En 2003, je suis devenu le directeur d’une petite institution ayant deux ans d’ancienneté dans le secteur du handicap. La vie institutionnelle est faite de continuité et de changement. L’arrivée d’un nouveau directeur crée à la fois de l’incertitude et de l’espoir pour le personnel. Si, de surcroît, il est le dernier arrivé, il se retrouve dans la position paradoxale de devoir proposer une direction, un cap tout en ayant le moins d’informations et d’expérience concernant l’histoire institutionnelle, avec ses règles, ses croyances, son mythe fondateur. Arrive le moment où des changements sont nécessaires. Ceux-ci émergent à partir d’une ou plusieurs insatisfactions, parfois aussi à partir de nouveaux besoins. En tant que directeur, j’ai souhaité modifier l’offre de service à l’intention des bénéficiaires et procéder à une description de fonction du personnel. S’en est suivie une crise importante au sein de l’équipe car ces changements venaient modifier le mythe fondateur de l’institution, basé sur une indifférenciation des fonctions. J’ai été alors confronté à toute une série d’épreuves qui constituent de véritables examens de passage. Au terme de cette crise, un nouvel équilibre a émergé, apportant beaucoup de sérénité et de confort à l’ensemble de l’équipe ainsi qu’aux jeunes en situation de handicap.

SERAFIN-PH introduit le modèle de la Classification internationale du fonctionnement dans la gestion et la tarification des établissements sociaux et médico-sociaux. Nombre d’ESMS puisent depuis longtemps dans d’autres modèles pour adapter leurs offres de services au plus près des personnes. Des approches alternatives bio-psychosociales restent-elles possibles ? Nous supposons que oui. SERAFIN-PH peut y trouver une forme de réponse légitime à la question du lien entre besoins et prestations. Le PASS-PAR semble la version la plus aboutie de réponse à la question de ce lien.

L’interrogation sur l’insertion des innovations à caractère technologique et non technologique au sein des ehpad apparaît légitime. Le constat que nous pouvons effectuer sur ce sujet tend à prouver qu’il y a au sein de ces établissements d’hébergement une intégration progressive de qualité de formes diverses d’innovations.
À travers quelques exemples, nous approchons les différents types d’innovation ainsi que les modalités de leur intégration, en insistant fortement sur la nécessité de maintenir un équilibre toujours constant entre les innovations et la dimension humaine indispensable au sein des ehpad – humanité qui continue à prévaloir dans l’action quotidienne institutionnelle.

La loi 2002.2 garantit les droits des usagers en même temps qu’elle oblige les établissements et services sociaux et médico-sociaux à procéder à une évaluation corrélée au concept de qualité et à un processus d’amélioration continue. Nous serons amenés, en nous appuyant sur la mise en œuvre d’une démarche qualité intégrée au management d’une structure médico-sociale, à analyser en quoi elle peut être, ou pas, un outil au service des droits des personnes accompagnées et de leur participation.

L’intense production législative des vingt dernières années dans l’action sociale, destinée à mieux protéger et accompagner les personnes en difficulté, a généré un système de sur-organisation administrative et managériale de la forme des institutions au détriment des finalités, une déstabilisation des cadres, un appareil de formation centré sur l’acquisition d’éléments standardisés et de postures professionnelles préétablies et un accès incertain aux droits pour les usagers. L’ensemble produit un florilège sémantique de la modernité et occulte les dimensions politiques et cliniques.

Un nombre sans cesse croissant de contraintes exercent pression et coercition sur les institutions sociales et médico-sociales, perturbant leur fonctionnement en produisant incertitude et souffrance tant au niveau des salariés que des cadres, en obligeant à mettre en place de nouvelles organisations qui témoignent d’une volonté de contrôle et d’une perte de confiance et conduisent à toujours plus de recherche d’assurances et de sécurité face à des recours tatillons toujours possibles. Trop de droit tue-t-il le droit ? Trop de règles détruisent-elles les règles ? Cet article voudrait contribuer à cette réflexion.

La violence est un fait récurrent dans les centres d’hébergement accueillant des personnes sans domicile fixe. Proscrite par le règlement, elle fait l’objet de sanctions pouvant aller jusqu’à un éloignement, temporaire ou définitif, de l’institution. Ces sanctions sont appréciées en équipe et font jouer de multiples niveaux de valeurs et perceptions ; mais c’est l’adhésion de l’usager et la qualité du lien qui sont évaluées en premier lieu.