La construction de l’État de droit, fondé sur la séparation des pouvoirs et la garantie des droits fondamentaux, a été une longue patience. Face aux situations de crise, c’est le régime de l’État de droit qui prévoit lui-même des dérogations, avec des « régimes d’exception » fortement encadrés par la loi ou la jurisprudence, comme l’état de siège ou l’état d’urgence, voire l’article 16 de la Constitution de 1958. Ce contrôle est redoublé sur le plan international, dans la recherche d’un équilibre fragile entre ordre public et autonomie individuelle. La jurisprudence européenne met en avant les principes de légitimité, de légalité, de nécessité et de proportionnalité. Malgré ces garde-fous juridiques nés de l’expérience des crises du siècle dernier, afin d’éviter toute improvisation dictée par l’urgence, la tentation des pouvoirs publics semble être aujourd’hui celle de la fuite en avant, en modifiant les règles au moment même de les invoquer. Après « l’état d’urgence », lié à la menace terroriste, la crise de la Covid-19 a entraîné la création d’un « état d’urgence sanitaire » inédit, tandis que certains réclament un « état d’urgence climatique ». La multiplication des contraintes de plus en plus arbitraires, nées de tels régimes spéciaux, fragilise le libre consentement qui est à la base de l’autodiscipline collective dans des démocraties en bonne santé.

Cet article a pour objet de présenter le régime fiscal applicable aux établissements et services sociaux et médico-sociaux selon qu’ils sont gérés par le secteur privé lucratif, le secteur privé sans but lucratif ou le secteur public. Certains établissements comme les établissements pour personnes âgées dépendantes ou les crèches peuvent être gérés par les trois secteurs. Pour chacun des trois secteurs, sont étudiés successivement l’impôt sur les sociétés, la tva et la taxe sur les salaires et les impôts locaux. Cette étude est illustrée par le cas pratique des établissements pour personnes âgées dépendantes.
Certaines distorsions fiscales sont justifiées. D’autres concernant notamment les impôts locaux le sont moins, au bénéfice du secteur public et au détriment du secteur privé non lucratif. Il est peu probable qu’elles puissent être corrigées dans un proche avenir.

Les interventions sociales et médico-sociales sont bien soumises aux principes du droit européen et français de la concurrence, du fait de leur reconnaissance généralement comme services d’intérêt économique général (sieg) plutôt que comme services d’intérêt non économique général. La portée de ce droit à leur égard reste toutefois encore limitée, compte tenu des dérogations multiples qu’il prévoit, notamment en faveur des sieg. Mais les évolutions en cours (nouveau management public, concentrations, offensives des organismes lucratifs) exigent de la part des organismes sociaux et médico-sociaux qu’ils connaissent ce droit pour conforter leurs financements publics, garantir et promouvoir leur travail social, souvent méconnu des administrations et des juges. Au nom de la concurrence, ces derniers risquent, sinon, de condamner les financements, la coopération et les partenariats indispensables à une action sanitaire et sociale adaptée aux besoins des bénéficiaires.

À la légitimité des pouvoirs publics pour organiser l’offre médico-sociale, de nature politique, stratégique et technique, répond une légitimité associative citoyenne, de projet et de proximité avec les usagers. Les appels à projets sont nés de la volonté d’organiser l’offre de façon plus cohérente et transparente, tout en laissant une grande part à l’initiative des acteurs. Les critiques sur des appels à projets bureaucratiques, sous-financés, favorisant les structures importantes dans le médico-social et épuisant les plus petites dans la politique de la ville, doivent être lues au prisme des tensions générales de financement du secteur et de la montée des concurrences inter--associatives. La nouvelle stratégie de transformation de l’offre médico-sociale permet aujourd’hui d’assouplir les règles du jeu, en lien étroit avec les acteurs en place.

Dans un contexte sociétal de déclin démographique et de stagnation économique, l’optimisation des dépenses dévolues à la santé et à la solidarité représente l’un des principaux enjeux actuels pour une puissance publique régulièrement mise en demeure de réduire son déficit. Par conséquent, la recherche d’efficience (d’évaluation et de benchmarking) constitue l’un des moteurs les plus puissants et les plus déterminants de l’évolution des politiques publiques en la matière.
L’évolution des mœurs plaide également pour une meilleure prise en compte des droits des personnes bénéficiaires et de leur projet de vie ; des personnes qui souhaitent être davantage actrices de leur parcours et non plus dépendre entièrement d’institutions historiques. Bref, le défi à venir est de diminuer les coûts des opérateurs par tous les moyens en recherchant des solutions alternatives aux réponses actuelles qui s’avèrent trop dispendieuses et de plus en plus inadéquates.
La contribution brosse le paysage des orientations publiques et leurs enjeux, aborde leurs conséquences sur les formes d’accompagnement et d’organisation qui sont en devenir au sein des opérateurs sociaux et médico-sociaux – des opérateurs désormais soumis comme les autres acteurs aux principes de performance et de concurrence.

Les associations médico-sociales évoluent dans un contexte de concurrence régulée, lié aux réformes de l’État et accentué par les déséquilibres budgétaires. Ce régime les confronte à des injonctions ambivalentes : rivalité et coopération, partenariat public-privé et concurrence de nouveaux entrants actionnariaux. Au-delà du débat sur la marchandisation, le processus en jeu est la marchéisation de l’accès aux financements. Pour ces associations, l’adaptation stratégique n’est pas qu’une affaire de techniques gestionnaires. Elle est aussi un défi identitaire de légitimité pour leur gouvernance, leurs managers et leurs équipes. Selon leur taille, leur implantation et leur culture, les associations sont exposées à deux risques majeurs. Le premier est, pour certaines, leur disparition en tant qu’organisation autonome, par méconnaissance ou déni des changements déjà effectifs. Le second est, pour d’autres, le mimétisme managérialiste qui réduit leur vision de la performance à la seule satisfaction des financeurs publics ou, le cas échéant, privés.

La concurrence dans le secteur social et médico-social n’a pas bonne réputation, comme les appels à projets mis en place par la loi dite HPST. Mais la concurrence informelle entre opérateurs qui l’a précédée est sans doute bien moins favorable à la qualité, à la performance et à l’innovation que les procédures formalisées d’appels à projets et d’appels à manifestation d’intérêt mises en place depuis. D’autre part, le besoin de parcours de soins et d’accompagnement gradués et fluides conduira de plus en plus à une hybridation, avec des partenariats entre opérateurs par ailleurs concurrents, conjuguant alors compétition et coopération : la coopétition.

L’ordre cognitif dominant dans le secteur social a désigné un ennemi : la marchandisation.
Cette doxa fait fi des faits. Aussi, la force évocatrice des mots remplace la réflexion rationnelle et derrière un discours prétendument de vérité, c’est un discours produisant un effet de vérité.
Comme dans tous les secteurs marchands ou non, le secteur social est une arène où des intérêts sociaux, inégalement mobilisés et puissants, luttent pour accroître leurs gains matériels, mais aussi défendre et élargir leur territoire professionnel et leur place dans la hiérarchie des groupes socioprofessionnels concurrents.
Si l’isomorphisme entrepreneurial a remplacé l’isomorphisme administratif, le secteur social reste sous hégémonie corporatiste. Le contrôle bureaucratique n’a pas été remplacé par un marché libre. La réelle concurrence dans les intérêts est étouffée par la fausse homologie d’intérêts entre usagers et professionnels.

Le secteur de l’accueil en établissements des personnes vieillissantes est passé, à partir des années 1980-1990, d’un marché « captif » à un marché « concurrentiel ».
Il est donc important de comprendre les raisons qui ont conduit à ce changement et de s’interroger sur la manière dont les pratiques concurrentielles se matérialisent, aujourd’hui, entre les trois principaux secteurs qui composent ce marché, à savoir le secteur public, le secteur privé solidaire, acteurs historiques, et le secteur privé commercial, en privilégiant les deux catégories institutionnelles majeures de l’hébergement des personnes vieillissantes : pour celles qui sont autonomes en résidences autonomie ; et pour celles en perte d’autonomie, voire dépendantes, en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (ehpad).

Les EHPAD privés commerciaux représentent 22 % des 600 000 lits d’EHPAD en France. Ils accueillent une population un peu plus lourde que la moyenne du secteur. Leur coût d’hébergement est plus élevé de 18 € en moyenne par jour que celui des EHPAD associatifs. Cette différence s’explique principalement par les impôts et le coût de l’immobilier. Leur apport a été d’élargir l’offre à une partie solvable de la population sans faire appel aux aides publiques à l’investissement.