La mise en application de la loi 2015-1176 du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement n'est aujourd'hui pas encore achevée. Une grande majorité de départements - aujourd'hui directement impactés par cette loi - a considéré que cette "adaptation de la société au vieillissement" s'effectuait à marche forcée. La réforme est en effet entrée en vigueur au 1er janvier 2016, alors que les départements connaissaient l'une des périodes les plus singulières et les plus tendues qu'ils aient jamais connues sur le plan budgétaire depuis l'acte premier de la décentralisation. Explications.

Quel sera le paysage des services d'aide à domicile dans cinq ans ? L'enjeu est extrêmement important. Tous les opérateurs du secteur médico-social ont bien conscience que les Saad représentent une solution d'avenir. Garantir le maintien à domicile le plus longtemps possible, notamment pour les personnes âgées, représente un défi majeur. La prise en charge de la dépendance, dont les besoins augmentent avec la hausse de l'espérance de vie et les progrès de la médecine palliative, nécessite la mise en place d'actions de proximité et personnalisée auprès de chacun des publics concernés.

La loi ASV s'est concentrée sur la question de l'évolution de la gouvernance en concentrant toutes les fonctions de gouvernance dans le seul champ de compétences des conseils départementaux. Pour autant, le loi ne règle pas les discriminations liées à la multiplicité des tarifs des services d'aide à domicile selon la structure prestataire. Un dysfonctionnement préjudiciable pour tous. Explications.

La tarification des services ou des établissements... Objet de craintes, de fantasmes, de discordes, de contentieux ? Et si tout simplement on se questionnait sur le fond ? La tarification, au-delà de son objet réglementaire, ne vise-t-elle pas à définir les moyens permettant de répondre à un ou à plusieurs objectifs ? Sommes-nous tous - gestionnaires, tarificateurs, élus en charge des politiques publiques, administrateurs d'organismes gestionnaires... - pleinement au clair concernant ces objectifs ? Avons-nous la capacité de définir pourquoi, pour qui et comment nous souhaitons que le service fonctionne ?

La prévention est une préoccupation des politiques publiques en matière de santé depuis de nombreuses années. La loi d'adaptation de la société au vieillissement (ASV) s'inscrit dans cette trajectoire en laissant une place importante à la prévention, afin d'agir sur les déterminants du vieillissement. En effet, cette loi "cherche à mieux articuler prévention, adaptation et compensation pour permettre aux personnes âgées et à leurs aidants de vivre vieux et vivre mieux".

En prévoyant l'expérimentation des Spasad (Services polyvalents d'aide de soins et d'accompagnement à domicile), la loi ASV acte la nécessité d'intégrer l'aide et le soin pour mieux répondre aux besoins d'accompagnement à domicile des personnes fragiles. Le cahier des charges vient en préciser les modalités. Il manque toutefois d'une certaine ambition, en particulier sur les aspects financiers pour véritablement garantir l'efficience du système.

L'article 46 de la loi ASV sur la refondation du secteur de l'aide à domicile prévoit, par le biais de l'article L. 311-11-1, la possibilité pour les SAAD de conclure un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM). A l'heure où l'ensemble du secteur traverse un chamboulement de structuration, des interrogations persistent autour du CPOM et de ses obligations. Qu'en est-il exactement ?

Les associations gestionnaires de services autorisés, comme les conseils départementaux qui les tarifient, connaissent une disette budgétaire depuis plusieurs années et un point de non-retour a pu être franchi dans de très nombreux territoires. Pour les organisations privées à but non lucratif comme pour les collectivités territoriales, les contraintes s'amoncellent et font système. Entre elles, fréquemment, le dialogue est de mauvaise qualité ou rompu. Le récent rapport du sénateur Labazée le confirme en tous points.

Le Contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens n'est pas récent dans le secteur médico-social mais c'est un outil assez peu utilisé en aide à domicile. Si l'outil CPOM a la côte actuellement et pour quelques années encore, ce n'est pas qu'il soit révolutionnaire, c'est qu'il correspond à une forme recherchée et conciliable de relation entre partenaires. Il est absolument nécessaire que ce dernier repose sur un accord mutuel entrainant un engagement réciproque. Cette responsabilité bilatérale institue les contractants comme acteurs, et permet ainsi le dialogue de gestion.

Depuis 2009 et la mise en place du nouveau plan national de lutte contre les infections associées aux soins, l'hygiène a changé de périmètre pour intégrer dans son champ les services extra-hospitaliers (HAD, SSIAD...), les établissements médico-sociaux et le domicile dans son sens large. D'où ce besoin d'information et de formation des professionnels du domicile.