Dès mars 2020, les hôpitaux publics ont constitué l’épicentre de la réponse à l’épidémie de COVID-19 en France. Malgré la situation critique de services publics hospitaliers saturés, des interventions de santé publique de contrôle de l’épidémie ont été déployées dans certains hôpitaux. À partir d’une enquête ethnographique menée dans un centre de dépistage et de vaccination COVID-19 d’un hôpital de Seine-Saint-Denis, cette contribution s’attache à analyser les enjeux associés à la mise en flexibilité de l’hôpital pour les travailleurs évoluant aux marges de la réponse à la pandémie. Les auteurs mettent en lumière la façon dont la mise en œuvre du dépistage et de la vaccination a reposé sur de jeunes travailleurs marginalisés dans les hiérarchies sociales et hospitalières. Pour eux, le contexte pandémique a représenté une opportunité d’emploi et de travail ambivalente, à la fois sécurisante et précarisante. Ils ont accédé à un espace de moindre souffrance au travail dans ses dimensions physique, mentale et sociale. Ils ont aussi été confrontés à une importante instabilité et imprévisibilité, mettant en exergue les inégalités (re)produites par une institution publique hospitalière dégradée.

L’épidémie de Covid-19 survenue en mars 2020 a mobilisé tous les personnels des hôpitaux les plus touchés et a contraint leur administration à suspendre les restrictions budgétaires pour accueillir l’afflux de malades. À partir d’une enquête qualitative menée dans deux hôpitaux d’Île-de-France et du Grand-Est, cette contribution montre ce qu’a représenté ce moment critique pour les personnels de ces institutions. Les auteurs mettent en évidence les ressorts d’un service public qui est confronté à des besoins débordant ses capacités. Dans ce contexte, les personnels ont consenti à fournir un surtravail et à s’investir dans leur mission sans compter, bien au-delà de ce que prévoient les règlements. Cet engagement trouve sa source dans l’intériorisation de la norme du travail bien fait et dans l’attachement à des collectifs de travail qui ont porté les agents durant cette période. Les rapports de domination entre catégories de personnels et entre services hospitaliers n’ont pas pour autant disparu et ont resurgi avec d’autant plus d’acuité une fois la crise passée.

La pandémie de Covid-19, situation très inédite par sa force et sa durée, a sollicité deux leviers essentiels dans le fonctionnement hospitalier : la gouvernance − qui pilote, qui décide ? − et le management − l’animation de la communauté pour atteindre les objectifs. Si le directeur, par la responsabilité unique qui est la sienne, s’est trouvé en position de décideur final, sa mission n’a pu s’assumer que par un management collégial et participatif en lien continu avec les pilotes et experts médicaux, soignants, administratifs, logistiques et techniques.
Plus qu’à l’accoutumée, la gestion de crise impose des fonctionnements collectifs, plutôt que communautaires ou corporatistes. L’hôpital est à la croisée de nombreuses logiques, celle du patient, celle du médecin, celle du soignant, celle de l’État à l’hôpital public, celle des organisations syndicales, celle du gestionnaire, celle de la logistique et de la technique, sans parler de la logique universitaire dans les CHU ou de celle des élus souvent très proches des établissements qu’ils administrent.

En France, la prise de risque des personnels soignants a été saluée face à la pandémie. La mobilisation soignante n’est pas, en effet, un état naturel, inhérent à une activité professionnelle, comme ont pu le penser les (rares) personnes qui refusaient de les applaudir au balcon (« Ils ne font que leur boulot ! »). Se mobiliser contre la pandémie, c’est surtout prendre le risque d’un état de fatigue important. D’ailleurs, à l’hôpital, les infirmières étaient volontaires pour aller travailler dans les « services covidés ». Face à la seconde vague fin 2020, les soignants rencontrés accusaient le coup. À la troisième vague, au printemps 2021, les absences pour maladie ont augmenté, à l’exemple du CHU-Est de la France. Quant au risque de contagion, dans le même établissement, un millier de soignants au total ont contracté le virus, heureusement sans décès qui lui soient imputables. Si l’on y ajoute les conditions de travail ordinaire (le rythme du travail, le manque de lits et de personnels), on peut conclure à la prise de risque globale et supplémentaire d’un personnel hospitalier déjà réputé dur à l’épreuve.

Cet article explore les effets croisés et paradoxaux des réformes comptables et des politiques d’immigration sur les pratiques des professionnels hospitaliers dans l’accueil des patients étrangers. À l’aide de données empiriques issues de trois études en sciences sociales (notamment au sein de permanences d’accès aux soins de santé [PASS] et de services de néphrologie), il montre que le contexte hospitalier depuis le début des années 1990 a permis d’affirmer une mission d’accueil envers les étrangers dépourvus de couverture maladie. Cette mission n’a été possible que parce qu’elle s’est accommodée des objectifs de réduction des dépenses hospitalières qui se sont imposés avec force dans l’institution lors de la même période. Si cette évolution a profité aux étrangers les plus proches des critères d’éligibilité de l’Assurance maladie (eux-mêmes fixés par des politiques d’immigration restrictives) qui ont vu leur légitimité à accéder aux soins auprès des soignants s’accroître, elle a eu tendance à favoriser des pratiques discriminatoires et de refus de soins envers les étrangers dont le statut de séjour est le plus précaire.

À partir de l’analyse des réappropriations et des usages, par les professionnels de l’hôpital public, des discours et des contraintes austéritaires, cet article dépeint comment ces derniers se retrouvent concrètement impliqués dans la mise en place des réformes successives qui se donnent pour objectif de diminuer les coûts et de rationaliser l’activité. L’hôpital est un espace d’appropriations pratiques et banalisées de raisonnement économique, où les professionnels endossent un rôle de gardien du temple de l’« État social ». Ils et elles y construisent et partagent ce que l’on peut concevoir comme un ethos du service public hospitalier, qui les unit dans une opposition simultanée aux patients et au secteur privé. Le fait qu’ils et elles soient en première ligne des réductions de moyens renforce le sentiment de bien-fondé ainsi que la nécessité matérielle des contrôles, des évaluations et des différenciations opérés vis-à-vis des patients. Au-delà d’une réflexion opposant soumission et résistance, cet article montre comment, sur le terrain, les professionnels hospitaliers contribuent, idéologiquement et matériellement, à la mise en œuvre des réformes et à l’application des nouvelles règles gestionnaires.

RFAS : Pouvez-vous présenter en quelques mots votre parcours et vos fonctions actuelles ? Quel est votre rôle depuis le début de l’épidémie ?
Énarque et inspectrice des Affaires sociales, je suis docteure en économie de la santé. Après plusieurs années à l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et au ministère des Affaires sociales et de la Santé (DHOS et DSS), je suis en poste à l’Agence régionale de santé (ARS) Grand-Est depuis septembre 2017.

RFAS : Pouvez-vous présenter en quelques mots votre parcours et vos fonctions actuelles ? Quel est votre rôle depuis le début de l’épidémie ?
Je suis directeur général de l’Agence régionale de santé (ARS) des Hauts-de-France depuis fin septembre 2020. Je suis par ailleurs professeur de médecine, anesthésiste et réanimateur. J’ai commencé ma carrière de praticien hospitalier en 1990 au centre hospitalo-universitaire (CHU) de Lille, dont j’ai été président de la Commission médicale d’établissement. [...]

Cet article présente les différents aspects de la détermination du prix des médicaments remboursables en France. Nous abordons la manière dont les prix des médicaments sont fixés selon le statut du médicament, en ville (princeps et génériques) et à l’hôpital (liste de rétrocession et liste en sus). Les enjeux de la fixation du prix et les évolutions récentes sont abordés, ainsi que le rôle des institutions concernées telles que le Comité économique des produits de santé (CEPS) et la Haute Autorité de santé (HAS).

L’article porte sur le Régime d’assistance médical (RAMed) mis en place au Maroc à partir de 2011. Ce régime accorde la gratuité des soins dans le système hospitalier. Proposant un avantage indéniable à une importante population de pauvres et de vulnérables, il présente, toutefois, d’importantes faiblesses, notamment en ce qui concerne la continuation des paiements des ménages, les files d’attentes et les transports des patients. De plus, le mécanisme de financement du dispositif n’a jamais été mis en œuvre, amenant celui-ci à fonctionner, pour l’essentiel, sur les subventions normales des hôpitaux. Cette situation met en question la soutenabilité du RAMed. De ce point de vue, nous soulignons l’impact de deux attitudes négatives liées à l’organisation de l’action publique : le volontarisme, consistant à croire que les insuffisances d’un dispositif disparaîtront dans le cours de sa mise en œuvre, et l’opportunisme, poussant les promoteurs des politiques publiques à promettre plus qu’ils ne peuvent tenir.