Ayant toujours eu un rapport à l’école plutôt tumultueux c’est tout naturellement que l’idée de faire une pause dans mes études est apparue chez moi après l’obtention de mon baccalauréat. Voulant être éducatrice spécialisée depuis ma première année de collège je savais dans quel domaine m’orienter et je savais aussi que pour se faire, il fallait de l’expérience.
C’est de là qu’est née mon envie de faire un service civique, le service civique est un engagement volontaire pour une durée de 6 à 12 mois au service de l'intérêt général, ouvert aux jeunes de 16 à 25 ans (jusqu'à 30 ans pour les jeunes en situation de handicap) Il permet de réaliser une mission d'intérêt général dans différents domaines tels que la solidarité, l'environnement, la culture, le sport, l'éducation, la santé, etc. En tant que volontaires nous recevons une indemnité mensuelle (600 euros pour 28h hebdomadaire) et bénéficions d'une formation civique et citoyenne. Le service civique vise à favoriser l'engagement des jeunes dans la société et à renforcer la cohésion sociale.
Le 8 juillet 2022 j’entre pour la première fois dans les locaux de l’association Unis-Cité pour une séance d’information suivie d’un entretien afin de définir si j’étais apte à faire partie de cette association et c’était le début d’une année pleine d’émotions. La séance d’information m’a permis d’apprendre à connaître Unis-Cité, le service civique, mais avant tout les missions proposées ; sans vous cacher mes appréhensions étant donné que je ne connaissais pas réellement le milieu associatif, ce qui fut pourtant ma meilleure expérience…

Nous, soignants du Centre d’Accueil avons travaillé le terme chronicité en évoquant ceux qui sont devenus les habitués de notre centre. Nous constatons chez ces patients des possibilités de relations et de vigilance tout à fait surprenantes. Ensemble, soignants et habitués, nous avons développé des relations attentives sans aucune attente.

Portés par une réflexion collective du Comité Local de Santé Mentale (CLSM), les professionnel(le)s de l’antenne de Pézenas du SAVS de l’Association AVH, ont réfléchi à l’impact de la fracture numérique sur le public accompagné. Ils proposent quelques pistes d’actions concrètes afin d’améliorer l’accès des usagers à ces pratiques et, partant, de leur permettre un meilleur pouvoir d’agir en vue de construire leur propre vie en diminuant leur dépendance vis-à-vis de leurs aidants.

Il s’agit pour l’auteur d’essayer de comprendre comment les outils de la psychothérapie institutionnelle peuvent être utiles pour une pratique collaborative entre un certain nombre d'acteurs du médical et du social. Reprenant la distinction de François Tosquelles entre établissements et institutions, l’auteur affirme qu'il ne faut pas seulement distribuer çà et là sur le territoire d'un pôle ou d'un secteur les équipements prévus par l'arrêté du 14 mars 1986, ou d'y répartir les structures prévues par le plan santé mentale de 2005. Il est nécessaire de travailler les liens entre les services et les acteurs ainsi que les possibilités de circulation entre tous ces lieux pour les personnes concernées par les troubles psychiques. Ce travail de lien n'est pas seulement administratif avec des conventions entre acteurs de réseaux ou encore du PTSM. C'est un travail de reconnaissance du point de vue de l'autre. C'est un travail humain, sans fin.

"...A l’heure où les débats font rage concernant la prise en charge par la Sécurité sociale d’un certain nombre de séances de thérapie chez un psychologue, nous décidons d’entendre les différentes critiques opposées à ce dispositif comme autant de questions au cœur de sa pratique. Si ses fonctions de thérapeute sont assez présentes à l’esprit de tous, les méthodes thérapeutiques et les références théoriques demeurent aujourd’hui plurielles et souvent polémiques. Comment les psychologues pensent-ils les relations entre la théorie à laquelle ils se réfèrent et leur pratique ? Considère-t-on que l’exercice en libéral, souvent centré sur l’exclusivité d’une relation à deux, fonctionne sur les mêmes bases que celui en institution. Bien sur, l’actualité législative oriente ces questions du côté de la pratique en libéral. La proposition de remboursement d’un certain nombre de séances par la sécurité sociale et prescrites par un médecin clive les praticiens. Nous avons voulu entendre les deux côtés. Malheureusement, la ministre de la Santé, prenant tout juste ses fonctions, n’a pas eu le temps de valider le texte écrit par le cabinet précédent. S’il nous parvient, nous ne manquerons pas de le publier dans un prochain numéro. Si la prescription médicale d’une thérapie en libéral pose les enjeux de l’indépendance des psychologues par rapport à la médecine, dans les institutions, la question se pose autrement : la prise en charge des patients s’appuie sur des rapports complexes et nécessaires entre les intervenants, entre les différents corps de métier. Comment sont perçues par les autres acteurs du soin les fonctions du psychologue, souvent à l’ombre du devoir de discrétion ? On peut aussi se demander comment les usagers eux-mêmes peuvent se saisir des soins proposés par les psychologues.
Car la fonction thérapeutique du psychologue clinicien prend plusieurs formes : tour à tour accompagnant, animateur, superviseur, consultant ou encore exerçant des fonctions d’encadrement (quand il exerce en institution), d’évaluation ou d’orientation, la multiplicité de ses casquettes redouble la difficulté à saisir d’une manière unitaire sa pratique.
Nous sommes allés à la rencontre des psychologues...."

"...Vous allez découvrir dans ce numéro des lieux inventifs, des alliances professionnels & pair-aidants, des tissages institutionnels qui associent les politiques, les proches, l’environnement… Certains textes envisagent ce qui est à l’œuvre dans la fracture psychotique, et cette créativité nécessaire de chaque jour. Il est question aussi des ancêtres des GEM, de ces associations fruit d’une grande créativité, au tout début d’une révolution, vers un mouvement d’empowerment qui a toute sa place aujourd’hui. Dans ce numéro donc, on parle de jouer, de créer ensemble. On y travaille l’insertion. On y sent toute la dynamique des tissages qui accompagnent le rétablissement...."

Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne.

L’article L.1111-4 du code de la santé publique précise : « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ». Il faut expliquer et parfois convaincre en restant vigilant sur le pouvoir d’influence.

Qu’en est-il pour la santé mentale, en particulier pour la psychiatrie ? La difficulté survient quand la personne se met en danger. Un conflit se manifeste alors entre deux modalités de la liberté : celle de continuer à être et celle d’aller et de venir. Les fondateurs de la psychiatrie au XIXe siècle ont choisi de supprimer cette dernière, du moins temporairement, sans obtenir nécessairement le consentement. En a résulté la loi du 30 juin 1838.

Après la Deuxième Guerre mondiale et au cours des années 1960, l’internement psychiatrique a progressivement décru. Cela a fait que certains, dans l’effervescence de mai 1968, ont pu espérer sa totale abolition. Il a fallu attendre 1990 pour une réforme. Elle maintient le régime de privation de liberté, tout en inversant son application : de règle en 1838, il devient seulement d’exception en 1990. Par contre, à partir de la loi de 2011 apparaissent des soins sans consentement étendus à l’ambulatoire.

Le dernier rapport du Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté (CGLPL) s’inquiète du recours croissant aux pratiques dépourvues de consentement, avec isolement et contention. Pour les réduire, la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2021 a adopté en son article 84 des mesures jugées inapplicables par les professionnels et nombre d’associations militantes sur le terrain. Outre l’absence de concertation, elles dénoncent le manque de moyens, en amont pour éviter les soins sans consentement et, en aval, pour une meilleure insertion sociale et professionnelle.

Structurer une bonne organisation des urgences et des réponses à la crise en psychiatrie, c’est savoir mobiliser tous les segments de l’offre de soins favorisant une évaluation pertinente des situations, dispensant avec diligence les premiers soins intensifs adaptés puis développant les bonnes orientations et accompagnements d’aval, consolidant la sortie de crise et enclenchant le processus de rétablissement…
L’hospitalisation est souvent pertinente, mais ce n’est pas le seul segment à mobiliser pour répondre aux situations de crise et de détresse aiguë :
La création d’équipes mobiles, le plus souvent intersectorielles, permet « l’aller vers » le malade « in situ doloris », à l’image de la démarche de Lille-Métropole ou des équipes rapides d’intervention de crise (ERIC) organisées dans les Yvelines. Ces deux démarches sont détaillées dans ce numéro.
Il est par ailleurs opportun de poursuivre l’essaimage dans le milieu ouvert de deux types de structures définies dès 1986 par arrêté ministériel :
Les centres d’accueil permanents qui sont des CMP « habilités à répondre à l’urgence psychiatrique, ouverts vingt-quatre heures sur vingt-quatre, disposant notamment d’une permanence téléphonique reliée avec les organismes d’aide médicale urgente et organisant l’accueil, l’orientation et, le cas échéant, les soins d’urgence ambulatoires et à domicile nécessaires ».
Des centres de crise « qui sont des centres d’accueil permanent disposant de quelques lits permettant des prises en charge intensives et de courte durée pour répondre aux situations d’urgence et de détresse aiguës », permettent d’éviter ou de limiter des décompensations sévères et durables.
La description dans ce numéro de l’activité du centre d’accueil de la rue Garancière à Paris, tourné vers l’extérieur, répond parfaitement à la mise en œuvre in situ ces deux définitions.
On notera que ces deux formes d’accueil de la crise sont quelque peu oubliées dans la circulaire de juillet 1992 relative à la prise en charge des urgences psychiatriques.
S’agissant des situations d’urgence en direction des adolescents et jeunes adultes, nous manquons particulièrement de structures de soins intensifs et de thérapie brève qui leur soient dédiées. On trouvera ci-après comment sont accueillis les adolescents à l’hôpital Robert Ballanger en ce temps d’épidémies COVID.
Un autre segment essentiel de réponse à la crise correspond à l’implémentation de la dimension psychiatrique au sein des services polyvalents des urgences : les urgences psychiatriques représentent au moins 10% des admissions d’urgence générale des hôpitaux.
Il reste que cette proportion recouvre des situations très différentes : angoisse ou souffrance psychique intense, réaction émotionnelle et/ou agressive décuplée, agitation, évocation suicidaire, problème médical suite à l’ingestion d’alcool et/ou de drogues, état de confusion, crise de panique, délire… le traitement avec efficience de ces divers cas est exposé dans deux contributions : les interventions de psychiatrie dans un hôpital général en Ile de France, la création d’une unité de psychiatrie et de liaison (UPLI) adossée aux urgences générales d’un centre hospitalier sud francilien.
De nombreux Programmes territoriaux en santé mentale (PTSM), validés en région, intègrent dans leurs priorités une meilleure structuration des urgences en psychiatrie et la coordination des structures d’accueil d’amont et d’aval : formulons le vœu que les nouvelles contractualisations qui doivent en découler avec les acteurs concernés, débouchent sur des réalisations concrètes, accompagnées des financements adaptés.
Par ailleurs, en début de chaîne, la formation de « secouristes » en milieu ordinaire aux premiers secours en santé mentale (PSSM) nécessite une généralisation, déjà bien enclenchée avec l’appui et l’intervention de Santé Mentale Franc
Enfin, notre revue n’aurait pas été complète sans la transcription de deux témoignages bien réels d’une situation d’urgence et sans l’appréciation des associations des familles (UNAFAM) et de leur vécu en situation de crise : ces témoignages montrent parfaitement le chemin qui reste à accomplir pour améliorer l’accès à des soins diligents, articulés à des dispositifs d’aval propre à sortir de la crise.

Ne nous dérobons pas aux questions délicates.
Les Hôpitaux de jour sont aujourd’hui interrogés sur leur organisation, leurs pratiques, leurs objectifs, leurs outils de soin. Avec les décrets de 86, ils se sont installés comme des dispositifs essentiels à la politique de secteur. Vecteurs de la désinstitutionalisation, ils ont maillé les territoires, installé des espaces tremplins, assuré une présence dans la cité, accueilli quiconque s’y présentait. Ils ont souvent dû faire face aux incompréhensions, aux méfiances des voisinages. Ils ont dû se faire petits, discrets. On l’a oublié, à l’heure où la thématique de la santé mentale se banalise, et s’impose tous les jours un peu plus dans le débat public.
Depuis une dizaine d’années, pourtant, ils ont du mal à faire valoir leur importance dans les parcours des personnes vivant avec des troubles psychiques. Ils sont soupçonnés d’avoir déplacé « l’institution », considérée comme pouvant induire une dépendance du système de soins, d’avoir privilégié un occupationnel routinier, comme s’ils ne croyaient pas au rétablissement individuel. On interroge leurs méthodes de soins, vues comme trop immobiles, trop floues, trop collectives. On leur impose des « benchmarks ». Peut-être certains se sont-ils aussi un peu refermés sur eux-mêmes.
Et, pour finir, la pandémie a montré qu’ils n’étaient pas les passages obligés de la sortie d’hospitalisation, ou du maintien du soin. Que le modèle un peu protecteur qu’ils épousaient encore ne correspondait plus forcément aux attentes des usagers.
L’interrogation est donc sérieuse, même s’il serait absurde de conclure à l’inutilité de ces structures, éléments-clés de la psychiatrie dans la Cité. Ne pas confondre le contenant et le contenu.
Trois questions, en réalité, se posent. Et les réponses coulent d’elles-mêmes.
Les HDJ ont-ils un avenir ? Oui, bien sûr, à condition d’évoluer vers une meilleure réponse aux besoins de soins. Mais de quelle nature sont-ils ? C’est toute la chaîne des parcours qui est ici concernée, et pas seulement les centres de jour.
Vers quelle offre de soins doivent-ils se diriger ? Vers davantage d’accompagnement individuel, de développement du lien, de propositions de programmes structurés, d’utilisation des outils d’évaluation, et de réhabilitation psychosociale.
Comment doivent-ils évoluer ? Vers davantage de souplesse, d’accueil, de présence dans la cité, avec les CATTP, les CMP, les équipes mobiles, dans un souci d’actions articulées, pour une psychiatrie véritablement citoyenne, communautaire, fière d’aller vers la population, et de proposer des réponses aux souffrances de la société.

Ce numéro devrait aider à tirer des enseignements de la crise Covid pour la santé mentale.
Les inégalités d’accès aux soins et aux accompagnements, liées à l’hétérogénéité des moyens et des pratiques, ont une nouvelle fois été mises en lumière. Mais surtout, des établissements et services ont démontré leur capacité d’adaptation et de remise en question des cadres et organisations préétablis. Des initiatives allant dans le sens d’une mobilité, réactivité et individualisation plus grandes des réponses, ont été développées. La situation de crise a pu, ici ou là susciter une dynamique et une créativité qui ont bousculé la chronicisation dans laquelle a tendance à s’installer inévitablement toute institution. On peut même aller jusqu’à penser que, dans certains cas des équipes ont redécouvert une certaine militance, base de nombreuses évolutions récentes dans nos domaines. Il s’agit désormais de mettre en valeur et de conforter ces découvertes.