La transformation de l’offre d’accompagnements et de soins est une des modalités d’action des politiques d’action sociale, médico-sociale et de santé pour tendre vers une « société inclusive ». Cet article examine les conditions actuelles de sa mise en œuvre et identifie des défis collectifs à relever pour réussir cette transformation. Celle-ci peut constituer, sous certaines conditions, une véritable opportunité pour les personnes concernées de se voir soutenues dans leur parcours de vie. Elle peut être également une opportunité pour les acteurs professionnels et les organismes gestionnaires d’établissements et services sociaux et médico-sociaux d’adapter leurs réponses aux attentes actuelles. Pour autant, cette transformation appelle des mutations importantes du secteur social et médico-social en termes de gouvernance, de pilotage, d’organisation territoriale des réponses, de redéfinition des responsabilités des acteurs et d’évaluation des politiques conduites. Ces mutations sont nécessaires pour prévenir les risques pour les personnes les plus vulnérables.

Face à la difficulté de la mise en œuvre de projets de transformation de l’offre et en tenant compte des caractéristiques du territoire francilien, une démarche de soutien aux acteurs a été expérimentée par le CREAI Île-de-France, sous l’impulsion de l’agence régionale de santé d’Île-de-France. Cette expérimentation co-construite avec les différentes parties prenantes a abouti à la création de points de repère sous la forme d’un outillage (outil d’autopositionnement) et d’un accompagnement dédié (parcours de formation, appui d’un cabinet conseil). Cette expérimentation, qui a pour ambition d’être déployée plus largement, a fait l’objet d’une évaluation qui montre combien de nouvelles questions sont encore à l’œuvre.

Sous pression internationale, l’administration française a amorcé officiellement une transformation historique, systémique et radicale de son offre de service médico-sociale. Mais un écart béant existe entre les intentions affichées et la réalité de cette transformation qui pèche par un évident manque de méthode, de pédagogie et de cohérence. En cause, la cacophonie entre de multiples acteurs publics, la valse des concepts, la prolifération logorrhéique de textes, rapports, normes, recommandations, etc. Cela se traduit pour les praticiens par un grand nombre d’injonctions paradoxales, l’absence perceptible d’objectifs et d’échéances clairs, la multiplication de dispositifs expérimentaux et l’impression inquiétante de naviguer à vue.
Néanmoins, les mentalités ont évolué et de nombreux opérateurs et professionnels volontaristes tentent de modifier leurs pratiques d’accompagnement des personnes concernées, tant en termes de postures, de méthodes que d’organisations. Toutefois, la tâche ne leur est pas facilitée par l’absence de véritables marges de manœuvre dans le cadre corseté d’une économie totalement administrée, trait historique de l’hyper-étatisation française. Pour réussir, la transformation devra passer par une simplification, une approche par objectifs au lieu d’un formalisme administratif obsolète, un changement des modalités de financement (solvabilisation des bénéficiaires), une réingénierie organisationnelle et une libéralisation des pratiques.

Comment comprendre la lenteur de la mise en œuvre organisationnelle des lois sanitaires et médico-sociales promulguées dans la première décennie du XXIe siècle ? À partir des travaux de recherches, le plus souvent collaboratives, et des fonctions d’acteur du champ de l’auteur dans les trente dernières années, l’hypothèse est que si le nouveau cadre législatif a été porté par la réflexion de l’ensemble des acteurs, la « résistible » transformation de l’offre est plus le fait de l’irruption, dans le système d’action sanitaire et sociale, des situations dites complexes et d’une parole publique des personnes directement concernées. Cette « pression » politique et sociale agit sur les orientations politiques françaises en la matière, qui hésitent entre « réformer » et « transformer » le système d’action médico-sociale. Manquent encore à co-construire un système partagé de coopération des ressources et à diffuser une cartographie interactive de la transformation de l’offre.

Aujourd’hui, la démarche « aller-vers » comme la logique de parcours témoignent d’un changement de paradigme de l’intervention publique. Il ne s’agit plus d’imposer un cadre préétabli, mais de retenir la singularité de la personne ou d’un groupe cible à l’échelle locale pour proposer un accompagnement adapté partant des attentes et des besoins. Cette approche territoriale et populationnelle induit une organisation horizontale de l’action publique et moins de distanciation avec les personnes accompagnées. D’où une prolifération de lieux de consultation, concertation et coordination ouverts à tous les acteurs du champ des politiques sociales, représentants d’usagers compris. L’étude vise à explorer cette collaboration élargie et propose des pistes de réflexion pour faire de ces espaces des lieux d’intérêts communs.

Cet article analyse dans le cas allemand la logique d’enchevêtrement des administrations du social en lien avec les clivages politiques et culturels fondateurs du fédéralisme. En Allemagne, le système d’assurances sociales a été développé sur la base de lois fédérales, mais l’exécution de ces assurances a été confiée à des caisses gérées de façon paritaire par les syndicats et les associations d’employeurs. L’essentiel de la mise en œuvre intervient par le biais de régulations dans les Länder et les communes et est traditionnellement confié à des associations proches des mouvements politiques et culturels clés de l’époque : Églises protestantes, Église catholique et mouvement ouvrier. Depuis les années 1990, un tournant gestionnaire dans les politiques sociales a entraîné le développement de la mise en concurrence des opérateurs des politiques sociales, ce qui a généré des distorsions dans la logique d’enchevêtrement des administrations du social. Dans le cas des politiques du soin aux personnes âgées, l’introduction en 1995 d’une assurance fédérale sur le soin, associée à des instruments de mise en œuvre favorisant le marché, incarne bien cette tendance. Un pouvoir de régulation dans l’offre et la qualité de l’offre des prestations a été entre-temps confié de nouveau aux Länder et, souvent, aux communes.

Près de quarante après les lois de décentralisation, l’intervention de l’État social n’a sans doute jamais été aussi forte dans les territoires, que ce soit en matière de lutte contre les exclusions, d’intégration des migrants ou d’accès au logement pour les plus précaires. Pourtant, les services déconcentrés de l’État en charge de ces politiques sont à un tournant. Après trois réformes en dix ans et une perte de près de 30 % de leurs effectifs, ils sont confrontés à de nombreux défis pour relever les commandes de donneurs d’ordre multiples. Après un retour historique qui tente d’analyser les faiblesses tendancielles de l’administration sociale de l’État dans les territoires, l’auteur dresse un état des lieux des chantiers à accomplir en termes de gestion des emplois et des compétences, de rénovation des référentiels professionnels ou encore d’animation de réseau.

Le social occupe une place importante dans l’agenda du préfet, mais celui-ci est au centre d’un jeu dont il ne peut assurer la cohérence. La capacité de coordination de la fonction préfectorale est largement mythique car, comme le montre l’expérience de Territoires zéro chômeur de longue durée, la cohérence d’une action dans la durée ne dépend pas d’un pouvoir de coordination mais de l’élaboration progressive d’un cadre de coopération stratégique. L’enchevêtrement des administrations sociales est le fruit de la concurrence/combinaison de trois modèles d’action collective (institutionnel, entrepreneurial, coopératif). La situation de crise aiguë des deux premiers place le troisième au cœur d’un nouveau paradigme de l’État social, à condition que celui-ci développe en son sein les compétences nécessaires à l’accompagnement de la coopération stratégique.

Les administrations centrales de l’État en charge des politiques sociales n’ont pas, comme leurs homologues de la santé, connu la vague de création d’établissements publics, ayant traduit à la fin du XXe siècle ce qui a été souvent déploré comme un « démembrement » de l’action publique.
En revanche, on a pu constater l’émergence de diverses structures, délégations ou missions, en général éphémères mais chargées d’importantes priorités politiques, dont le positionnement a pu paraître insolite car, faute de disposer d’une personnalité morale propre, elles agissent au nom de l’État mais en échappant très largement à l’autorité des administrations centrales.
Comment expliquer cette présence, dont les mérites d’agilité et de dynamisme se paient de possibles empiètements ? En partie par les difficultés récurrentes du pilotage interministériel, dans un domaine où il est structurellement nécessaire. Mais en partie aussi par l’indispensable articulation à trouver avec d’autres acteurs extérieurs à l’État.
Plutôt que leur disparition, c’est donc leur installation structurée qu’il faudrait savoir penser.

L’action de l’État en matière de cohésion sociale a été fortement impactée par les profondes mutations du champ de l’action sociale, du fait des politiques de décentralisation, de la création de nouveaux opérateurs, mais aussi de l’évolution des enjeux sociaux (vieillissement, fragilité du lien familial, aggravation des difficultés d’accès à l’emploi, progression du « sans-abrisme », montée de l’exclusion dans certains territoires, inégalités entre les femmes et les hommes…) et des aspirations à une entière citoyenneté des personnes les plus fragiles. La direction générale de la cohésion sociale, de création récente (2010), mais héritière de plus de soixante-dix ans d’existence de la première direction « sociale » de l’État, a traversé de nombreuses évolutions des dispositifs et institutions sociales. Elle est restée la direction la plus « généralement et largement » compétente sur ces sujets et garde donc une profonde singularité, tout en devant s’articuler avec de plus nombreuses autres administrations, institutions, et opérateurs comme la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. La gestion de la crise de la Covid-19 et la conférence des métiers du médico-social et du social de 2022 l’ont fortement mise à contribution, et ont montré l’utilité, au sein de l’État, de pouvoir s’appuyer sur une direction « très sociale » et transversale.