TRIBUNE - En s’appuyant sur les évolutions en cours induites par la création de la 5e branche, la Fnadepa propose de changer le mode de gouvernance du secteur du grand âge. Et milite pour une simplification organisée autour des ARS, transformées en agences régionales de la santé et de l’autonomie.

Directeur d'un pôle pour enfants et adolescents en situation de handicap dans une association de "parents et amis", j'ai fait le choix de la séparation pour mettre fin à une situation d'impuissance face à ce que je considérais comme une situation de maltraitance institutionnelle chronique et sans perspective d'issue, tant des bénéficiaires que des professionnels, tous statuts confondus. Quelques mois après, j'ai appris que j'avais rejoint, sans le savoir, la cohorte de professionnels ayant quitté leur poste dans le premier trimestre de l'année 2022, intégrant ainsi la nouvelle catégorie sociologique du mouvement dite du "big quit".

Entre négociation avec les autorités, rapport de force et expertise, le dialogue de gestion est un enjeu essentiel. De lui dépendent la mise en oeuvre de réponses adéquates aux besoins des publics et le développement de projets. Parce qu'il nécessite davantage de technicité, mais aussi de stratégie, les gestionnaires doivent mettre les atouts de leur côté.

Enseignante-chercheure à l'Ecole des hautes études en santé publique (EHESP), et ex-directrice adjointe de centre hospitalier, Hélène Croguennec-Le Saout analyse la teneur du dialogue de gestion au regard des réformes tarifaires. Encore trop centré sur des indicateurs financiers, il devrait, selon elle, intégrer des aspects plus quantitatifs, comme le bien-être des usagers ou les externalités positives de l'activité des structures sur leur territoire.

Pour faciliter le dialogue de gestion, les directions peuvent avoir besoin d'aide. Outre l'appui des équipes financières ou d'experts extérieurs, des ressources existent du côté de certaines ARS ainsi que de l'Agence nationale d'appui à la performance (Anap).

Dans les Côtes d'Armor, pour renforcer l'inclusion scolaire des enfants en situation de handicap, l'association Adapei-Nouelles a obtenu la signature du recteur d'académie dans son Cpom. Une démarche rare issue du dialogue de gestion avec l'agence régionale de santé.

Les structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients sont un partenaire discret, indispensable et rigoureux des établissements de santé et du secteur social et médico-social. Tours de contrôle, elles apportent aux établissements une expertise en amont, grâce à des actions de prévention et d’accompagnement, et en aval si un événement indésirable grave survient. Revue des interventions de ces structures de l’ombre.

Au cours des quinze dernières années, les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) se sont développés, d'abord largement encouragés par l'administration et, depuis peu, imposés à de larges pans du secteur médico-social. Conclus pour une durée maximale de cinq ans, l'objectif de ces contrats est double : favoriser, d'une part, des relations négociées entre les organismes gestionnaires d'établissements et les pouvoirs publics et, d'autre part, responsabiliser les opérateurs. Si les premiers signataires de CPOM ont bénéficié de conditions avantageuses, la donne a changé depuis.

Tant du côté des pouvoirs publics que des organismes gestionnaires, chacun montre moins d'empressement à entamer une démarche qui se révèle souvent lourde d'investissements. Pourtant, ce contrat continue à avoir le vent en poupe, même si le contexte financier est aujourd'hui moins porteur et si sa vocation d'outil de développement de l'offre a été singulièrement amoindrie par la mise en place des procédures d'appel à projet par la loi dite "HPST" (loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, du 21 juillet 2009).

Par ailleurs, de nouvelles dispositions législatives font désormais obligation à l'ensemble des gestionnaires d'établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et petites unités de vie (PUV) ainsi qu'aux gestionnaires d'établissements et services pour personnes handicapées sous compétence exclusive ou conjointe de l'agence régionale de santé (ARS) de conclure un CPOM d'ici cinq ou six ans, le contrat devenant le vecteur d'une procédure de tarification dite "à la ressource".

D'outil de dialogue entre deux partenaires sur un relatif pied d'égalité car sans obligation de conclure, le CPOM devient donc très clairement le vecteur d'une régulation et d'une convergence budgétaire systématiques ne laissant qu'une part très probablement fort congrue au dialogue et à la prise en compte des particularités des établissements et services. Alors que se mettent en place ces réformes capitales, ce hors-série a pour objectif de vous éclairer dans chaque étape de cette négociation, souhaitée ou contrainte. Car si le CPOM présente d'indéniables opportunités, l'aventure comporte des risques qu'il est impératif de connaître et de mesurer avant de se lancer.

Les procédures de création, d'extension ou de transformation d'établissements et services sociaux ou médico-sociaux font régulièrement l'objet d'aménagements et de modifications importantes, caractéristiques de l'instabilité croissante des politiques d'action sociale. En dernier lieu et de manière quelque peu surprenante au regard de son objet, la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement (ASV) du 28 décembre 2015 a considérablement assoupli la procédure d'appel à projet instaurée par la loi "HSPT" de juillet 2009....

Stratégie d'intervention promue par l'administration pour recomposer l'offre, les coopérations et fusions sont bien engagées dans le secteur social et médico-social. Lequel fait preuve de souplesse et d’innovation pour s'approprier l'incitation, sans rien céder sur ses valeurs. Prochain défi pour les gestionnaires ? Développer des coopérations plus transversales, notamment territoriales