L’Afrique du Sud est le pays d’Afrique subsaharienne où la part du PIB consacrée à la sécurité sociale est la plus élevée et le seul de tous les pays africains à disposer d’un système complet de sécurité sociale. L’essor de la sécurité sociale sud-africaine est essentiellement dû à deux facteurs : la reconnaissance du droit à la sécurité sociale dans la Constitution de la république d’Afrique du Sud de 1996 et le rôle exercé depuis le début des années 2000 par les grandes organisations internationales (OIT, ONU, AISS, Banque mondiale) dans la promotion des systèmes sociaux. L’extension horizontale et verticale de la sécurité sociale sud-africaine s’est traduite par une large couverture sociale qui prend en charge tous les risques sociaux au travers de régimes contributifs et non contributifs et de programmes de transferts monétaires. Cette dynamique de développement socio-économique à l’œuvre depuis près de vingt ans risque toutefois d’être mise à mal par les contraintes auxquelles fait face le système social sud-africain, plus particulièrement la persistance de fortes inégalités.

Cet article aborde les programmes de couverture santé universelle en Afrique sous l’angle critique de la cohérence des politiques visant à atteindre cet objectif. Une première section présente le contexte de la domination d’approches sectorielles (exclusivement portées par les acteurs de la santé) en Afrique tout en essayant d’en souligner les causes. Dans une deuxième section, une lecture en termes de complémentarités institutionnelles comme condition de politiques sociales intégrées est présentée. Ce cadre d’analyse s’inspire de l’économie politique de la santé et du développement. Enfin, la troisième section s’intéresse, partant de ce cadre d’analyse, aux obstacles à une mise en œuvre réussie de la couverture santé universelle en Afrique.

L’article porte sur le Régime d’assistance médical (RAMed) mis en place au Maroc à partir de 2011. Ce régime accorde la gratuité des soins dans le système hospitalier. Proposant un avantage indéniable à une importante population de pauvres et de vulnérables, il présente, toutefois, d’importantes faiblesses, notamment en ce qui concerne la continuation des paiements des ménages, les files d’attentes et les transports des patients. De plus, le mécanisme de financement du dispositif n’a jamais été mis en œuvre, amenant celui-ci à fonctionner, pour l’essentiel, sur les subventions normales des hôpitaux. Cette situation met en question la soutenabilité du RAMed. De ce point de vue, nous soulignons l’impact de deux attitudes négatives liées à l’organisation de l’action publique : le volontarisme, consistant à croire que les insuffisances d’un dispositif disparaîtront dans le cours de sa mise en œuvre, et l’opportunisme, poussant les promoteurs des politiques publiques à promettre plus qu’ils ne peuvent tenir.