Face aux difficultés croissantes d’accès des personnes sans papiers à l’aide médicale d’État, plusieurs associations ont enquêté en début d’année 2023 pour documenter ces dysfonctionnements. Elles constatent une importante détérioration de l’accès à cette couverture santé, du fait des obstacles rencontrés tout au long des parcours administratifs. Si quelques avancées ont pu être obtenues à l’issue de l’enquête, des caisses primaires d’assurance maladie maintiennent des pratiques restrictives qui ont pour effet, parmi les personnes étrangères, de retarder les soins, sinon pire, d’y renoncer.

Les médecins ont été très tôt associés au contrôle sanitaire des immigrés, instauré dans une perspective hygiéniste. Aujourd’hui, c’est aux médecins de l’Office français de l’immigration et de l’intégration (Ofii) que revient la mission d’évaluer les critères médicaux sur la base desquels une protection sera ou non accordée aux étrangers malades. Dès lors qu’ils sont ainsi associés à la gestion de l’immigration, la question de leur indépendance et de la compatibilité de leur mission avec les règles déontologiques qui régissent la profession médicale se pose de façon particulièrement aiguë.

En 2006, la Case de Santé a vu le jour à Toulouse pour défendre un modèle innovant d’accès aux droits et à la protection sociale. Car les inégalités sociales nuisent à la santé ! Porté par une équipe professionnelle pluridisciplinaire, cet espace de soins communautaires est conçu comme un outil de travail coopératif, offrant à ses usagers et ses usagères la possibilité de s’en saisir collectivement. L’histoire de ce centre révèle les contradictions du système médical tel qu’institutionnalisé en France et, plus encore, l’impératif des luttes collectives pour rompre avec le déni des droits.

L’analyse historique des modalités de la reconnaissance des besoins de protection et de soins en France pour les exilé·es montre l’empreinte des volontés politiques. « Droit au séjour pour raison médicale », l’expression signale d’emblée deux logiques différentes : d’une part, la question du droit au séjour des étrangers, qui est au cœur des politiques d’immigration depuis 40 ans ; et d’autre part celle du droit à la santé, elle-même au cœur du débat public depuis l’émergence de la pandémie de Covid. C’est de la tension entre ces deux logiques que dépend, depuis plus de 20 ans, l’application effective de ce droit au séjour des étrangers malades (Dasem).

Confiée précédemment aux médecins inspecteurs de santé publique (Misp), puis aux médecins des agences régionales de santé (Mars), agissant au sein des service du ministère de la santé, l’évaluation médicale du Dasem avait déjà connu des variations importantes, selon le contexte social et politique. Depuis le transfert de cette évaluation à l’Office français de l’immigration et de l’intégration (Ofii), agence sous tutelle du ministère de l’intérieur, les pratiques des médecins de l’Ofii ont conduit à une réduction considérable du nombre de protections accordées, en particulier à l’encontre des personnes atteintes de troubles psychiques.

Dans ce dossier de Plein droit, proposé par le collectif Dasem psy (voir encadré), seront évaluées les logiques et arguments à l’œuvre dans cette détérioration inédite, qui intervient dans un contexte pandémique où les enjeux de santé mentale sont apparus au premier plan des déclarations gouvernementales.

Au début de l’année 2020, la pandémie de Covid-19 a touché l’ensemble des continents et mis un coup d’arrêt brutal à l’économie mondiale et aux circulations globalisées. Les gouvernements ont décidé dans l’urgence la fermeture de leurs frontières dans un mouvement inédit de repli national. Pourtant, l’expérience des grandes épidémies du XIXe siècle montre que les virus se moquent des frontières : ils se propagent même à l’intérieur de territoires emmurés, comme l’ont prouvé les forts taux de contamination, de prévalence et de décès dans les espaces surpeuplés où habitent les plus pauvres, parmi lesquels les étrangers abandonnés à leur sort. Aux contrôles des déplacements, qui ont contraint les sans-papiers à se terrer, se sont ajoutées des mesures de contrôle des mouvements migratoires… parfois levées dans l’urgence afin de tenir compte du rôle primordial que ces populations jouent dans l’économie.
Alors que la pandémie se poursuit, l’avalanche de mesures restrictives des libertés adoptées dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire inquiète. On peut aussi se demander ce qu’il adviendra de ces « premiers de corvée » auxquels la pandémie, malgré les appels répétés, n’a ouvert aucune perspective de régularisation.

A l’automne 2019, à l’approche du vote du budget, l’aide médicale d’État, dispositif de couverture maladie des personnes en situation irrégulière, a été au centre de tous les débats. Alors qu’Emmanuel Macron s’était engagé à préserver le dispositif pendant la campagne présidentielle, son gouvernement n’a pas résisté à la tentation de réformer l’accès aux soins des étrangers, malgré les vives protestations des associations et du monde médical. Il a en outre mis en place un délai de carence pour l’accès à l’assurance maladie des demandeurs et demandeuses d’asile. Autant de mesures qui invitent à revenir sur l’histoire d’un dispositif – l’AME – écartelé entre politique migratoire, combat pour les droits, et santé publique.