L’Assurance maladie à l’instar d’autres services publics a développé une série de dispositifs pour maîtriser les dépenses de santé en général et la prescription d’arrêts de travail en particulier. À partir d’une enquête sociologique menée pour le compte d’une Caisse primaire d’assurance maladie, nous revenons sur ces enjeux de régulation des pratiques médicales par l’institution. Si celle-ci cherche à normaliser la prescription aux moyens d’instruments tant coercitifs qu’incitatifs, ceux-ci trouvent leurs limites face aux situations incertaines (difficultés de diagnostic, de traitement et de suivi médical). Dans l’application de ces règles floues, les médecins recourent alors à leur pouvoir discrétionnaire. Ces décisions s’inscrivent dans un travail collectif de prise en charge des patients structuré par des relations hiérarchiques entre les différentes spécialités médicales.

La collaboration entre l’Assurance maladie et l’Observatoire des non-recours aux droits et services (ODENORE) sur le non-recours aux droits, le renoncement et l’accès aux soins a vu le jour il y a plusieurs années, sous l’impulsion de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Gard. C’est dans ce département qu’est né le Baromètre du renoncement aux soins (BRS) couplant deux volets : une enquête par questionnaire et une par entretiens qualitatifs. L’enquête qualitative a été mise en œuvre en 2014 dans le Gard et, en 2015, dans les autres départements du Languedoc-Roussillon, permettant de construire un corpus d’environ 400 entretiens. Le volet quantitatif a, pour sa part, été déployé dans tous les départements de France métropolitaine via les caisses primaires entre 2014 et 2018. Au final, 158 399 questionnaires ont été passés auprès de personnes affiliées au régime général de l’Assurance maladie obligatoire qui se sont rendues dans une CPAM ou dans des structures partenaires de la démarche du BRS durant les périodes d’enquête.

Le fonctionnement de notre système de santé est particulièrement mis en lumière par l’épidémie du SARS cov2. Elle offre un nouvel angle de lecture du contenu de ce numéro, même si les soins primaires ont été, dans les médias, les grands absents de la première phase de l’épidémie et de la période du confinement.
D’un point de vue systémique, les observateurs se sont concentrés sur l’absence d’anticipation et de préparation de l’État et sur ses difficultés à mettre en œuvre ses décisions sur le terrain. Cela conduit le lecteur à interroger l’efficacité de la coordination entre les différentes instances de régulation administratives (préfecture, agence régionale de santé), politiques (collectivités territoriales) et professionnelles (fédérations nationales et régionales, ordres départementaux) renvoyant aux évolutions de la gouvernance du système des soins primaires analysées dans ce numéro.

La notion de pertinence des soins (appropriateness) est apparue aux États-Unis à la fin des années 1990. La première définition à laquelle il est fait référence en général est celle formulée par la Rand Corporation  : un soin est pertinent si « les bénéfices escomptés pour la santé excèdent les conséquences négatives attendues, avec une marge suffisante pour qu’il vaille la peine d’être prodigué ».

En l’absence des mécanismes institutionnels efficaces de redistribution des richesses comme c’est le cas dans la plupart des pays d’Afrique, l’assurance maladie universelle (AMU) se pose en seul véritable rempart de lutte contre la pauvreté et la justice sociale. C’est ainsi que sous l’influence des recommandations des institutions internationales, plusieurs pays s’inscrivent dans cette ligne de financement solidaire des dépenses de santé. Cependant, mettre en place et soutenir cette politique implique une définition claire du panier de soins adapté à la fois aux besoins de santé, à la capacité de leur financement et à la participation des populations. Car un panier de soins insolvable hypothéquerait la pérennité et la viabilité d’une politique d’AMU, considérée comme facteur protecteur de la pauvreté liée aux dépenses de santé en Afrique. Ce travail tire son idée des efforts et recherches de pistes que déploie actuellement la République du Congo pour parvenir à l’AMU. Il s’agit ici de promouvoir la protection sociale sous l’angle de l’AMU, et d’examiner l’intérêt de définir le panier de soins, en proposant des aspects méthodologiques fondés sur des critères simples mais pertinents que sont : l’analyse coût-efficacité, la protection financière, la charge de morbidité, les préférences des citoyens et les valeurs sociétales. Cet article plaide donc en faveur de la prise en compte de ces critères qui servent d’éléments méthodologiques précieux permettant d’établir un équilibre entre l’offre et la demande des soins de façon durable.

Le « retour de l’innovation thérapeutique » depuis 2013, doublant la moyenne annuelle de nouvelles entités moléculaires enregistrées par la FDA durant la décennie 2000, n’a pas été salué par la liesse comme Stéphan Zweig le rapporte en son temps de l’arrivée du télégraphe, mais par des polémiques. Patients et médecins ont interpellé les pouvoirs publics et l’industrie pharmaceutique sur la rationalité du prix des médicaments et leur soutenabilité financière par les systèmes d’assurance maladie universelle. Ces interpellations toujours légitimes, parfois injustes ou excessives, doivent être utiles à interroger la chaîne de valeurs et de risques qui prévaut à l’arrivée sur le marché des innovations, les capacités et les modalités de leur financement ainsi que la place des patients et des médecins dans un écosystème en pleine mutation. [...]

Face aux contraintes budgétaires des systèmes de santé et aux prix élevés demandés par les laboratoires pharmaceutiques lors de la commercialisation de nouveaux médicaments, le mode de régulation du marché des médicaments est un enjeu majeur pour les États. En Europe, un des principaux leviers de régulation porte sur les prix et sur les remises versées à l’assurance maladie.
Dans ce contexte, l’objectif de l’étude est d’examiner les véritables écarts de prix fabricants hors taxe des médicaments remboursables protégés par des brevets et délivrés en ville entre la France et les pays qui lui servent de référence dans la fixation des prix (Allemagne, Royaume-Uni, Espagne et Italie). Cet article met en évidence des prix faciaux français inférieurs à ceux de ses comparateurs européens, cet écart pouvant atteindre 38 % avec l’Allemagne. Toutefois, la prise en compte des remises pour la France et l’Allemagne montre, malgré un écart important observé sur les prix faciaux, une différence de prix réels payés par l’Assurance maladie obligatoire aux laboratoires qui serait réduite à 21 %, voire à seulement 6 %, après remises.

La Commission de la transparence (CT), cette instance médico-administrative chargée de se prononcer sur l’opportunité d’une prise en charge des médicaments par l’Assurance maladie, a peu été étudiée en dépit du rôle éminent qu’elle joue dans le fonctionnement du système de santé. Nous proposons d’en écrire l’histoire du point de vue de sa logique interne de fonctionnement, de ses missions et de ses outils d’analyse. Créée en 1980, 35 ans après la Sécurité sociale, elle s’est inscrite dans une continuité doctrinale en matière d’accès au marché des médicaments, inspirée et défendue par l’État. Elle s’efforcera d’y rester fidèle, en dépit des réformes auxquelles elle a été constamment soumise. Cet historique éclaire les débats actuels sur la place de la Commission et sur la pertinence de ses concepts de « service médical rendu » ou « d’amélioration du service médical rendu ». La question se pose, en outre, de savoir si les ajustements empiriques, respectueux des principes fondateurs, auxquels l’État a dû procéder pour adapter la CT à de nouvelles donnes scientifiques, sociales et économiques seront toujours possibles dans l’avenir. Des réformes plus doctrinales ne s’imposeront-elles pas, bousculant des principes fermement établis comme le caractère national des procédures d’accès au marché ou la séparation de l’évaluation médicale et de l’évaluation économique ?

L’article étudie les évolutions de la fixation du prix des médicaments par l’État en France depuis 1948. Si les objectifs de cette politique sont restés les mêmes depuis 70 ans (assurer l’accès des patients à des traitements de qualité, sans grever les comptes de l’Assurance maladie ni compromettre le développement de l’industrie), ses modalités concrètes ont de leur côté fortement évolué, passant d’une administration unilatérale des prix par l’État à une co-régulation du marché des médicaments. Cette transformation a amené les représentants de l’État et de l’Assurance maladie (le Comité économique des produits de santé) à composer avec un nombre croissant d’acteurs (industriels, experts indépendants, professionnels de santé mais aussi politiques pratiquées dans d’autres pays). Pour autant, elle n’a pas conduit à un retrait de l’État : au contraire, la portée de la régulation s’est étendue à l’ensemble des acteurs et des dispositifs déterminant les dépenses de médicaments remboursés.