La mise en application de la loi 2015-1176 du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement n'est aujourd'hui pas encore achevée. Une grande majorité de départements - aujourd'hui directement impactés par cette loi - a considéré que cette "adaptation de la société au vieillissement" s'effectuait à marche forcée. La réforme est en effet entrée en vigueur au 1er janvier 2016, alors que les départements connaissaient l'une des périodes les plus singulières et les plus tendues qu'ils aient jamais connues sur le plan budgétaire depuis l'acte premier de la décentralisation. Explications.

Quel sera le paysage des services d'aide à domicile dans cinq ans ? L'enjeu est extrêmement important. Tous les opérateurs du secteur médico-social ont bien conscience que les Saad représentent une solution d'avenir. Garantir le maintien à domicile le plus longtemps possible, notamment pour les personnes âgées, représente un défi majeur. La prise en charge de la dépendance, dont les besoins augmentent avec la hausse de l'espérance de vie et les progrès de la médecine palliative, nécessite la mise en place d'actions de proximité et personnalisée auprès de chacun des publics concernés.

La loi ASV s'est concentrée sur la question de l'évolution de la gouvernance en concentrant toutes les fonctions de gouvernance dans le seul champ de compétences des conseils départementaux. Pour autant, le loi ne règle pas les discriminations liées à la multiplicité des tarifs des services d'aide à domicile selon la structure prestataire. Un dysfonctionnement préjudiciable pour tous. Explications.

La tarification des services ou des établissements... Objet de craintes, de fantasmes, de discordes, de contentieux ? Et si tout simplement on se questionnait sur le fond ? La tarification, au-delà de son objet réglementaire, ne vise-t-elle pas à définir les moyens permettant de répondre à un ou à plusieurs objectifs ? Sommes-nous tous - gestionnaires, tarificateurs, élus en charge des politiques publiques, administrateurs d'organismes gestionnaires... - pleinement au clair concernant ces objectifs ? Avons-nous la capacité de définir pourquoi, pour qui et comment nous souhaitons que le service fonctionne ?

Pour une structure d'aide à domicile associative, comment est fixé un coût d'intervention sur le champ de la dépendance (public et niveau de dépendance et d'entourage, fréquence et horaires d'intervention, impact des emplois aidés, impact du temps présentiel, impact de l'absentéisme, du turn-over, du temps de travail moyen...)? Voici quelques éléments d'explication.

La prévention est une préoccupation des politiques publiques en matière de santé depuis de nombreuses années. La loi d'adaptation de la société au vieillissement (ASV) s'inscrit dans cette trajectoire en laissant une place importante à la prévention, afin d'agir sur les déterminants du vieillissement. En effet, cette loi "cherche à mieux articuler prévention, adaptation et compensation pour permettre aux personnes âgées et à leurs aidants de vivre vieux et vivre mieux".

Les débats sur la tarification offrent le triste spectacle d'une culture administrative qui n'entend pas la voix des usagers, qui les divise pour mieux les opposer, et qui ne reconnaît comme langage que l'expression de la force ou le recours à la menace. Pourtant, l'aide à domicile constitue aujourd'hui l'un des hauts lieux de la pratique du care, ce prendre soin qui nous apprend à être attentionné envers les plus faibles. Et si l'on abordait les questions sur la tarification et le financement de l'aide à domicile, avec bienveillance, et en sollicitant le point de vue des personnes aidées sur ce qu'elles ont à payer ?

Prix, tarif, coût... autant de termes qui, dans le sens commun, recouvrent des réalités souvent similaires : combien doit-on dépenser pour acheter un bien ou un service ? Pour autant, cette évidence disparaît dès qu'il faut appliquer ces notions au secteur social et médico-social et plus particulièrement aux services à domicile. Replacer ces trois termes dans un contexte médico-social revient à les doter de sens spécifiques, parfois contradictoires. Pourtant, c'est bien dans l'analyse de ces sens que se situent les problématiques structurelles du secteur social et médico-social à domicile.

La question centrale, lorsque nous nous interrogeons sur les effets du CPOM par tarification globale est : fondamentalement, ce dernier ne remet-il pas en cause par ses effets le principe même de l'Allocation personnalisée d'autonomie ? C'est la question ou conclusion que nous amènera l'analyse des motivations qui ont conduit le législateur à sacraliser ce type de CPOM, en fixant des objectifs et diverses obligations à ces contractants.

En prévoyant l'expérimentation des Spasad (Services polyvalents d'aide de soins et d'accompagnement à domicile), la loi ASV acte la nécessité d'intégrer l'aide et le soin pour mieux répondre aux besoins d'accompagnement à domicile des personnes fragiles. Le cahier des charges vient en préciser les modalités. Il manque toutefois d'une certaine ambition, en particulier sur les aspects financiers pour véritablement garantir l'efficience du système.